MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Register : -
Masuk ke klinik tanggal, jam : 13 januari 2012 pukul 10.45 wib
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. A Tn. S
Umur : 20 tahun 25 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/kebangsaan : Jawa/ Indonesia Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMP SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
Alamat : Desa Sei Baharu Dsn 4 Desa SeiBaharu Dsn 4
DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk kamar bersalin : ibu inpartu.
2. Keluhan utama : ibu merasa mules di perut yang menjalar ke pinggang
3. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi uterus sejak tanggal 12 Januari 2012 pukul 22.45 wib
Frekuensi : – kali dalam 10 menit
Durasi : – detik
Kekuatan : -
Lokasi ketidaknyamanan di daerah perut yang menjalar sampai ke pinggang
b. Pengeluaran per vaginam
Lendir darah : Tidak
Air ketuban : Tidak
Darah : Tidak
4. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin
5. Riwayat kehamilan sekarang
HPM : 16-04-2011 HPL : 23-01-2012
Menarche umur 13 tahun, siklus 28 hari, lama 7 hari, banyaknya 2 kali ganti doek/ hari.
ANC teratur, frekuensi 7-8 kali, di Klinik Safridah
Keluhan/ komplikasi selama kehamilan :
TM I : mual dan muntah
TM II : tidak ada
TM III : tidak ada
Riwayat merokok/ minum-minuman keras/ minum jamu : Tidak ada
Imunisasi TT 1 : -
Imunisasi TT 2 : -
6. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : -
7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Hamil Persalinan Nifas
Tgl Lahir Usia kehamilan Jenis Persalinan Penolong Komplikasi Jenis kehamilan BB lahir Laktasi Komplikasi
Bayi Ibu
I 18-11-2009 aterm spontan bidan Tidak ada Tidak ada perempuan 2800gr baik Tidak ada
Hamil ini - - - - - - - - - -
8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No Jenis Kontrasepsi Mulai memakai Berhenti/ Ganti Cara
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
1 Suntik KB
9. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga : Tidak ada
c. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
10. Makan terakhir tanggal 13-01-2012 Jam 08.00 wib Jenis : nasi+ lauk.
Minum terakhir tanggal 13-01-2012 Jam 08.00 wib Jenis : air putih.
11. Buang Air Besar terakhir tanggal 13-01-2012 Pukul 09.00 wib.
12. Buang air kecil terakhir tanggal 13-01-2012 Pukul 09.00 wib.
13. Istirahat/ tidur dalam 1 hari terakhir 2,5 jam.
14. Keadaan psiko sosio spirituak/ kesiapan menghadapi proses persalinan
a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan : Baik.
b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll) : persiapan telah dilakukan, ibu ingin didampingi suami, perlengkapan bayi dan biaya telah dipersiapkan.
c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi : Ibu dan suami telah siap dalam menghadapi proses persalinan.
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
b. Status emosional : Stabil
c. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/i
Pernapasan : 20 x/i
Suhu : 36,7◦C
d. TB : 160 cm
BB : Sebelum hamil : 57 kg, BB sekarang : 66 kg
LLA : 24,5 cm
e. Kepala dan leher
Edema wajah : Tidak ada
Cloasma gravidarum : Tidak ada
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat
Mulut : Lidah bersih, tidak ada karies, tidak ada epulis pada gigi, polip tidak meradang .
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
f. Payudara
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Putting susu : Menonjol
Colostrum : Ada
g. Abdomen
Pembesaran : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
Strie grabidarum : Strie lipid
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU pertengahan antara Px dengan pusat, pada fundus teraba bulat, besar, lunak.
Leopold II : pada bagian kanan perut ibu teraba panjang, keras dan memapan yaitu punggung janin (PUKA), dan pada bagian perut kiri ibu teraba tonjolan-tonjolan kecil yaitu ekstremitas janin.
Leopold III : pada bagian terbawah teraba bilar dan keras yaitu kepala, bagian terbawah janin yaitu kepala.
Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen).
Osborn test : -
TBJ : -
Auskultasi DJJ : Punctum maksimum di kuadran kanan bawah
Frekuensi : 135 x/i
His : Frekuensi : 3 x dalam 10 menit
Durasi : 40 detik
Kekuatan : Sedang
Palpasi supra pubik : -
h. Punggung : Tidak ada kelainan
i. Pinggang : Tidak nyeri
j. Ekstremitas
Kekakuaan otot dan sendi : Tidak kaku
Edema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Reflek patela : (+) pada kanan dan kiri
Kuku : Bersih
k. Genetalia luar
Tanda chadwich : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
Kelenjar bartholini : Tidak ada kelainan
Pengeluaran : Tidak ada
l. Anus
Hemoroid : Tidak ada
2. Pemeriksaan dalam, tanggal 13-01-2012, oleh Bidan Safridah pukul 11.00 wib dengan hasil pembukaan 6 cm, selaput ketuban utuh dan menonjol.
3. Pemeriksaan penunjang, tidak dilakukan.
ASSESSMENT
1. Diagnosis kebidanan
Ibu sekundigravida, 38 mgg 1 hari, intra uteri, janin hidup, tunggal, PUKA, presentasi kepala, divergen, ibu dan janin sehat, ibu inpartu fase aktif
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Tidak ada
4. Diagnosa Potensial : Ibu inpartu kala I fase aktif..
5. Masalah Potensial : Tidak ada
6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri : menunggu pembukaan lengkap dan memantau dan mencatat perkembangan dengan menggunakan partograf.
b. Kolaborasi : Tidak ada
c. Merujuk : Tidak ada
PLANNING (termasuk pendokumentasian implementasi dan evaluasi)
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
2. Beri dukungan mental dan spiritual.
3. Persiapkan alat pertolongan persalinan.
4. Ajari ibu cara mengedan yang baik dan benar
5. Pantau keadaan uum ibu dan janin dalam partograf
IMPLEMENTASI
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
Vital sign
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/i
Pols : 88 x/i Temp :36,7 ◦ C
His 4 kali dalam 10 menit durasi 40 detik
DJJ (+), frekuensi 135 x/i
2. Memberikan dukungan mental dan spiritual kepada ibu agar siap menghadapi proses persalinan dengan mengatasi rasa cemas ibu yaitu dengan cara enganjurkan ibu untuk berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya dan memberitahukan kepada ibu bahwa sebentar lagi ibu akan mempunyai bayi.
3. Mempersiapakan alat pertolongan persalinan, yaitu :
SAF I, terdiri dari :
- Partus set, berisi : handskun 2 pasang, setengah koher, kain segitiga steril, 2 buah arteri klem, 1 buah guntung tali pusat, benang tali pusat secukupnya, dan kasa steril.
- Kotak obat berisi : methergin
Oksitosin
Lidocain
Antibiotik
- Benang cut gut
- Obat tetes mata, bethadine
- 3 buah spuit (3 cc) dan 1 buah spuit 5 cc
- 2 buah near bekken
- Com berisi kapas kering kasa, kateter, dan kapas alkohol
- Air DTT clorin spray
- Monoral
- Clorin spray
SAF II
- Hecting set berisi : gunting anatomi, nald folder, 1 pasang handskun, 1 buah benang steril, 1 buah gunting, pinset anatomi, pinset chirugis, dan nald hecting.
- Penghisap lendir
- Tempat clorin untuk sarung tangan
- Tempat spuit bekas
- Tempat plasenta
- Tempat ampul bekas
- Tensimeter dan steteskop
- Penghisap lendir
- Tempat air DTT
SAF III
- Cairan RL
- Abocat 2 buah
- Infus set
- Celemek
- Waslap 2 buah
- Sarung tangan steril
- Handscun bersih 2 buah
- Plastik kuning, merah dan putih
- Ember detergen
- Lampu sorot
- Kain pasien
- Kacamata
- RSP
- Underped
- Topi
- Sandal
- Handuk
- Doek
4. Mengajari ibu cara mengedan yang bak dan benar yaitu dengan cara mengedan saat ada his dan istirahat disaat tidak ada his. Mengajarkan pada ibu posisi meneran yang baik yaitu kedua tangan memegang kedua paha, dagu menempel di dada, dan pandangan ke depan.
5. Memantau keadaan umum ibu dan janin dalam partograf.
EVALUASI
1. Ibu dan keluarga telah mengetahui keadaan umumnya dan janinnya.
2. Dukungan mental dan spiritual telah diberikan.
3. Alat pertolongan persalinan telah dipersiakan.
4. Cara mengedan yang baik dan benar telah dianjurkan dan ibu telah mengerti dengan apa yang telah disampaikan.
5. Keadaan umum ibu dan janin telah dipantau dalam partograf.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 13-01-2012 Jam : 11.25 wib
PENGKAJIAN KALA II
Data Subjektif
Pukul 11.25 ibu mengatakan keluar cairan dari alat kelaminnya, lalu sesaat kemudian ibu mengatakan seperti ingin BAB.
Data Objektif
Pukul 11.25 wib, ketuban pecah secara spontan, warna jernih. Lalu dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil pembukaan sudah lengkap 10 cm, keluar lendir bercampur darah, adanya tekanan anus, perinium menonjol, vulva membuka.
Assessment
Ibu akan segera bersalin.
Planning
Tanggal 13-01-2012 Jam : 11.30 wib
1. Persiapan pertolongan persalinan.
2. Atur posisi ibu sesuai keinginannya.
3. Pimpin persalinan yang bersih dan aman.
4. Catat proses persalinan ke dalam partograf.
Implementasi
Tanggal 13-01-2012 Jam : 11.30 wib
1. Mempersiapkan pertolongan persalinan yang bersih dan aman yaitu penolong mencuci tangan, memakai topi, kacamata, masker, celemek, sandal dan handskun.
2. Mengatur posisi ibu meneran sesuai keinginan ibu.
3. Memimpin persalinan yaitu dengan cara :
• Memimpin ibu mengedan sewaktu ada his saat suboksiput tampak di depan vulva, tangan kanan menahan perineum 3 jari dengan doek steril agar perineum tidak ruptur, sementara tangan kiri menahan kepala di puncak kepala yang terlihat untuk mencegah agar kepala tidak terlalu cepat defleksi, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, mata, hidung, mulut, dagu dan lahirlah seluruh kepala.
• Setelah kepala lahir, maka bersihkan hidung dan mulut dari lendir dan darah dengan kasa steril sambil menunggu kepala melakukan putar paksi luar.
• Perksa lilitan tali pusat dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah.
• Setelah kepala putar paksi luar, pegang kepala secara biparietal, lalu tarik kepala ke bawah untuk melahirkan bahu anterior dan tarik ke atas untuk melahirkan bahu posterior.
• Lalu lakukan metode sangga susur, tangan kanan membentuk metode 4 :1, 4 jari berada di punggung janin dan 1 jari berada di dada untuk menyangga, sementara tangan kiri menyusuri lengan, badan, bokong, paha, lutut dan kaki, sekaligus memegang kedua kaki dengan metode garpu.
• Bayi lahir pukul 12.03 wib BB : 3800 gr PB : 50 cm
• Jenis kelamin laki-laki.
• Bugar skor : bayi menangis kuat, pergerakan aktif, kulit kemerahan, dan pernapasan teratur.
• Segera mengeringkan bayi dan menjepit tali pusat dengan menggunakan arteri klem yang telah dipersiapkan kira-kira 3 cm dari pangkal pusat dan 2 cm dari klem pertama.
• Memotong tali pusat diantara kedua klem sambil melindungi tali pusat.
• Mempalpasi perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi berikutnya dan hasilnya adalah tidak ada bayi kedua.
• Mengganti pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering.
• Memberikan bayi kepada ibu untuk disusui.
4. Mencatat proses persalinan ke dalam partograf.
Evaluasi
1. Persiapan pertolongan persalinan yang bersih dan aman telah dilakukan.
2. Posisi ibu meneran telah di atur sesuai dengan keinginan ibu.
3. Proses persalinan telah dipimpin, bayi lahir pukul 12.03 wib JK : laki-laki, BB : 3800gr, PB : 50 cm.
4. Proses persalinan telah dicatat dalam partograf.
PENGKAJIAN KALA III
Tanggal : 13-01-2012 Pukul : 12.03 wib
Data Subjektif
Ibu mengatakan adanya rasa mules dan nyeri di bagian abdomen dan ibu mengatakan adanya perasaan untuk meneran.
Data Objektif
Bayi lahir pukul 12.03 wib tanggal 13-01-2012, JK : laki-laki, BB : 3800 gr, PB : 50 cm, bayi bugar.
Keadaan umum ibu baik, keadaan emosional stabil, TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, vital sign : TD : 110/70 mmHg, Pols : 88 x/i, RR : 20 x/i, Temp : 36,9◦ C.
Adanya tanda-tanda pelepasan tali pusat, yaitu adanya semburan darah, pemanjangan talipusat, perubahan bentuk uterus dari diskoit menjadi globular, dan perubahan posisi uterus, uterus naik ke arah abdomen.
Assessment
ibu parturien kala III
Planning
1. Informasikan kepada ibu dan bayi.
2. Lakukan manajemen aktif kala III.
3. Periksa plasenta.
4. Periksa robekan.
5. Catat pengeluaran plasenta dalam partograf.
Implementasi
1. Menginformasikan keadaan ibu dan bayi kepada keluarga bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik dan sehat dengan vital sign :
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/i
Pols : 88 x/i Temp : 36,9◦ C
Bayi lahir pukul 12.03 wib tanggal 13-01-2012, BB 3800 gr, PB : 50 cm
2. Melakukan manajemen aktif kala II dengan cara : memberikan suntikan oksitosin 10 unit secara IM di 1/3 paha kanan luar. Melakukan PTT dengan cara memindahkan klem 5 cm di depan vulva lalu meletakkan tangan kiri diatas simfisis pubis ke arah dorsal kranial untuk mencegah inversio uteri yaitu keluarnya uterus bersama dengan plasenta, sedangkan tangan kanan memegang klem dan menarik tali pusat sejajar lantai mengikuti lengkung alamiah panggul. Apabila 2/3 plasenta tampak di depan vulva, maka pindahkan tangan kiri dibawah plasenta dan tangan kanan memutar plasenta searah jarum jam. Setelah plasenta lahir, tangan kiri melakukan masase fundus, sementara tangan kanan memeriksa kelengkapan plasenta.
3. Memeriksa kelengkapan plasenta, setelah plasenta lahir, maka periksa bagian plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan seluruh kotiledo lahir lengkap pukul 13.13 wib, berat : 500 gr, panjang tali pusat : 50 cm, jumlah kotiledon lengkap 20 buah.
4. Memeriksa apakah ada laserasi jalan lahir dengan cara membuka labia mayora, labia minora dan serviks serta memeriksa apakah ada ruptur perineum dengan menggunakan kasa steril, ternyata tidak ada laserasi.
5. Mencatat proses pengeluaran plasenta dalam partograf.
Evaluasi
1. Informasi tentang keadaan ibu dan bayi telah diberitahukan
2. Manajemen aktif kala III telah dilakukan dan plasenta lahir pukul 12.13 wib.
3. Plasenta lahir lengkap, selaput ketuban utuh, kotiledon lengkap 20 buah, berat 500 gr, panjang tali pusat 50 cm.
4. Tidak ada laserasi jalan lahir.
5. Proses pengeluaran plasenta telah dicatat dalam partograf.
PENGKAJIAN KALA IV
Data Subjektif
Ibu mengatakan bahwa ia lelah, lapar dan haus setelah bersalin.
Data Objektif
Plasenta lahir pukul 12.13 wib, selaput ketuban utuh, kotiledon lengkap, berat 500 gr, panjang tali pusat 50 cm, perdarahan ± 100 cc, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat. Kandung kemih kosong.
Vital sign : TD : 110/70 mmHg, Pols : 88 x/i, RR : 20 x/i, Temp : 36,9 ◦C.
Assassment
Ibu parturien kala IV
Planning
1. Bersihkan ibu dan alat-alat persalinan.
2. Pantau keadaan umum ibu.
3. Beri nutrisi dan cairan.
4. Pantau dan catat keadaan ibu dalam partograf.
Implementasi
1. Membersihkan ibu dari sisa-sis darah, memakaikan pakaian yang bersih kemudian membersihkan alat-alat persalinan dengan cara merendamnya di dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Lalu dicuci bilas dan kemudian direbus dan ditunggu selama 20 menit setelah air mendidih.
2. Memantau keadaan umum ibu selama 2 jam. Pada 1 jam pertama, setiap 15 menit sekali periksa tekanan darah, TFU, kontraksi, perdarahan, kandung kemih, nadi, suhu diperiksa setiap 1 jam sekali. Pada 2 jam pertama setiap 30 menit sekali periksa tekanan darah, pols, TFU, kontraksi, perdarahan, kandung kemih, suhu diperiksa setiap 1 jam sekali.
3. Memberi ibu asupan nutrisi berupa makanan dan minuman untuk menambah tenaga ibu.
4. Memantau keadaan ibu dalam partograf.
Evaluasi
1. Ibu dan alat-alat pertolongan persalinan telah dilakukan.
2. Keadaan ibu telah dipantau.
3. Ibu telah diberi asupan nutrisi dan cairan.
4. Keadaan ibu telah dipantau dalam partograf.